Mocht u zich willen aanmelden bij de NVGG mail dan de onderstaande informatie naar [email protected].
Na aanmelding ontvangt u een bevestiging van inschrijving en betaalverzoek voor het lidmaatschapsgeld van 35 euro per jaar.

Aanmeldingsformulier lidmaatschap NVGG

NAW-gegevens groeihormoon gebruiker:
Naam:……………………………Tussenvoegsels:……………………
Initialen:………………………
Roepnaam:……………………………………………………………
Geslacht: O Man O Vrouw
Geboortedatum:……………………………………………………………

Gebruikt groeihormonen sinds datum:……………………………

Gebruikt groeihormonen voor:
O Groeihormoondeficiëntie
O Chronische nierinsufficiëntie
O Turner-syndroom
O Prader-Willi-syndroom
O Russell-Silver-syndroom
O Small for Gestational Age
O Aangeboren hypofyse afwijking
O Ontstekingen en infecties in het hypofysegebied
O Beschadigde hypofyse na een ongeval met hoofdletsel
O Anders:………………………………………………

Welk merk groeihormoon (somatropine) gebruikt u? ……………………….

Naam ouder/verzorger indien gebruiker jonger is dan 18 jaar:
Naam:………………………………..….Tussenvoegsels:………………………
Initialen:……………………….
Roepnaam:………………………………………………….
Geslacht: O Man O Vrouw

Correspondentie gegevens:
Straatnaam:………………………………Huisnummer:………toevoeging……
Postcode:…………………Woonplaats:…………………………
Land:…………………………….
Emailadres:……………………………………………………………………….
Telefoon:…………………………………………………………………………